حالت خطرناک

حالت خطرناك عنوان مهمی در روان پزشكي است جامعه از روان پزشكان انتظار دارد بيماران دچار اختلال روانی و خطرناك _ برای خود يا ديگران _ را مشخص كنند و تحت درمان قرار دهند اين امر بويژه در مورد بيماراني مصداق دارد كه قبلا مرتكب جرم شده اند در بعضي از كشورها براي جلوگيری از ترخيص بيمار توسط پزشك _ اگر گمان رود كه اين كار از جهت حفظ از زيان عمده ضروری است _ دادگاه ها اختيار دارند حكم نگهداری نامحدود بيمار را صادر كنند.

تعريف واژه خطرناك _ اين واژه دو رگه عربي _ فارسي , واژه يي است كثير الاستعمال و به همه نوع اشيا مفاهيم و افراد نسبت داده مي شود اين واژه تا حدودی به خطر آماری قابل محاسبه و به ميزان بيشتری به ترس ذهني اشاره دارد.
اين عنصر ذهني , عمل پيچيده كننده يي در تخمين خطر افراد است برای نمونه جنايت كاران زنجيره ای به عنوان خطرناك تلقي مي شوند از جمله اصغر قاتل , صادق كرده و غلامرضا خوشرو (خفاش شب) اين افراد حداكثر باعث مرگ سه دو جين انسان شده اند حتي اگر دستگير و معدوم هم نمي شدند احتمال اين كه در باقي عمر خود موجب مرگ بيش از اين تعداد شوند, نمي رفت در مقابل راننده يي را در نظر بياوريد كه با سهل انگاری خود موجب مرگ 42 نفر مي شوند و يا خلباني را مجسم كنيد كه در اثر غفلت خود موجب برخورد هواپيمای مسافری با كوه و مرگ 350 مسافر مي شود. اين دو نفر از چشم اجتماع تهديد بالنسبه كوچكي به شمار مي روند از اين رو معلوم مي شود حالت خطرناك يك مفهوم ذهني است كه با افراد خاصي نسبت داده مي شود و اين انتساب لزوماً راهنماي خوبي در مورد خطر واقعي آماری آن افراد نيست.
پيش بيني حالت خطرناك : پيش از اين در نوشته های روان پزشكي , پيش بيني حالت تهاجمي در يك فرد مفروض را ناممكن يا آن اندازه غير دقيق مي دانستند كه بي فايده تلقي مي شد اكنون به نظر مي رسد اين رويكرد نفي گرا در حال عقب نشيني است. انسانها همواره كوشيده اند آينده را پيش بيني كنند هر چند هرگز به دقت قادر به انجام اين كار نبوده اند البته پيش بيني آماری در مورد جمعيت ها , بويژه اگر شمار آنها افزون باشد ممكن است اما پيش بيني درباره يك فرد خاص عملي نيست اين امر به علت گزينش های انفرادی آن شخص است در عين حال در صورت صحبت با افراد و پرسش از آنان درباره گزينش هايی كه محتمل است انجام دهند قدرت پيش بينی ما بيشتر مي شود با وجود همه نارسايي هايي كه در مورد پيش بيني رفتار انساني وجود دارد ما روزانه پيش بيني هايي از اين نوع انجام مي دهيم و بر پايه آنها عمل مي كنيم براي نمونه ما مي دانيم كدام دولت در موقع سختي به ما كمك مي كند. روشي كه به كار مي بريم كاملاً ساده است. ما آينده را به وسيله رجوع به رفتارهای پيشين ارزيابی مي كنيم البته اشتباهاتي نيز وجود دارد اما در اين روش در كل مثمر ثمر است. بررسي نوشته هاي جرم شناسي نشان مي دهد كه مسائل متعددی وجود دارد مهمترين آنها عبارت است از تاثيرات محيطي كه هر فرد تحت تاثير آنها قرار دارد اما به صورت ساده يا ساختار مند قابل بررسي نيستند. با اين همه پژوهشگران نشان مي دهند بهترين پيش بيني كننده رفتار جنايي آينده تمايلات بزهكارانه زود هنگام است.
پيش بيني تهاجم _ اگر محدوده توجه به تهاجم منحصر شود باز همان قضيه عمومي مصداق دارد بهترين پيش بيني كننده تهاجم آينده عبارتست از تهاجم پيشين از علل ضعف پيش بيني رفتار تهاجمي در بيماری كه حالت خطرناك داشته و اكنون مرخص شده است اين است كه آن بيماراني كه مطمئناً خطرناك هستند در بيمارستان مي مانند (كساني كه اگر مرخص مي شدند نسبت پيش بيني هاي درست را بالا مي بردند) و كساني كه مرخص مي شوند كه وضعيت چندان مشخصي از نظر تهاجم ندارند. به هر حال بسياری از بررسيها بهترين پيش بيني كننده هر تهاجم عبارت بوده است از وجود سابقه تهاجم در دوران كودكي و نوجواني شماره دستگيري هاي پيشين , وجود محكوميت , محكوميت براي جرايم پرخاشگرانه , شدت خلاف اصلي و سن.
محدوديتهاي پيش بيني : يك وجه پيش بيني كه اهميت دارد اما به آن توجه لازم مبذول نشده است, مشخص كردن محدوديت هايي است كه در مورد قضاوت پيش بيني كننده وجود دارد گاهي تنها اين پيش بيني ارزشمند تلقي مي شود كه آيا يك بزهكار باز هم تهاجم خواهد داشت يا نه و به عبارت ديگر انتظار مي رود پيش بيني براي يك دوره زماني چهل يا پنجاه ساله به عمل آيد. در مقام قياس بايد توجه كنيم به پيش بيني هاي هواشناسي كه هر چه طول دوره مورد پيش بيني هواشناسي افزايش يابد دقت آن رو به كاهش مي رود در انسان نيز با افزايش سن دگرگوني هايي در صفات رفتاري پديد مي آيد و با ادامه زندگي وي در معرض دگرگوني هاي عمده محيطي قرار مي گيرد, پيش بيني هاي كوتاه مدت در محدوده فعاليت انساني يا زيست شناختي احتمال بيشتري دارد كه از پيش بيني هاي دراز مدت دقيق تر باشد.
تاثيرات زمينه اي يا محيطي بر رفتار : يك تغيير مهم ديگر در پيش بيني رفتار عبارت است از تاثيرات زمينه ای يا محيطي بر رفتار اگر قرار بود به عوض پرخاشگری گريستن را پيش بيني كنيم , عجيب به نظر مي رسيد از ما انتظار داشته باشند اين كار را تنها با مراجعه به متغيرهای انفرادی انجام دهيم البته متغيرهاي انفرادي بي ترديد به ما مي گويد چه كسي زود به گريه مي افتد و چه كسي چنين نيست ممكن است دريابيم كودكان بيش از بزرگسالان , زنان بيش از مردان مي گريند, و از اين قبيل اما براي دقت كار لازم است درباره تجارب اخير فرد و احساسات دروني او هم بدانيم چنين امري درباره تهاجم نيز مصداق دارد برحسب بررسي ها روابط ساختار مندي بين زمينه تهاجم و شدت آن نيز مصداق دارد. برحسب بررسي ها روابط ساختار مندي بين زمينه تهاجم و شدت آن موجود است براي نمونه زماني تهاجم به بالاترين درجه مي رسد كه 1 _ شب و دير هنگام باشد 2 _ مجادله خارج از خانه باشد 3 _ الكل يا مواد مخدر توسط هريك از طرفين درگيري مصرف شده باشد 4 _ در حضور افراد ديگر انجام شود 5 _ طرفين درگيري با هم بيگانه باشند 6 _ فرد مهاجم تنومند تر و قويتر از طرف ديگر باشد. استثناي عمده وارد بر اين قواعد اين است كه بيماران رواني نسبت به ديگر بزهكاران يا كل جمعيت , خيلي بيشتر احتمال دارد اعضاي خانواده را در تهاجمات خود درگير كنند. پيش بيني تهاجم بايد بر محيطي متمركز شود كه فردي با تمايلات تهاجمي قرار است به آن باز گردد و اگر خط مشي هاي مداخله ای مورد نظر است بيد عوامل قابل كنترل در محيط نيز توجه شود.
رابطه وضعيت رواني فرد با تهاجم : يك جنبه ديگر پيش بيني كه اهميت فراوان دارد وضعيت رواني افراد است البته ما هيچ گاه نمي توانيم مطمئن باشيم يك انسان ديگر چه احساس مي كند يا به چه مي انديشد حتي اگر او قادر به صحبت با ما باشد يا تمايل به گمراه كردن ما داشته باشد باز هم بايد با او ارتباط كلامي برقرار كنيم. براي نمونه, مجرمي كه مي گويد به محض آزادي از زندان اسلحه به دست خواهد گرفت با كسي كه برنامه اي را براي آغاز يك زندگي نوين و سازنده پس از خروج از زندان ارائه مي دهد يكسان نيست. در كل , ما به سه عنصر محدوديت زمان پيش بيني , عوامل محيطي , و انديشه ها و انگيزه ها سرو كار داريم كه بايد به دقت در شمار آوريم تا از قدرت پيش بيني بهتر برخوردار شويم.
مهارتهای پزشكي و پيش بيني حالت خطرناك: آن مهارت سنتي پزشكي كه با پيش بيني حالت خطرناك مرتبط به نظر مي رسد عبارت است از هنر تعيين پيش آگهي. پيش آگهي به طور ساده يك پيش بيني پزشكي است برای نمونه بيمار سرطاني آرزو دارد بداند بيماری او چه سيري خواهد داشت و چه اندازه زنده خواهد ماند. در اين جا بيمار است كه مي خواهد بداند و پزشك به او اطلاعاتي مي دهد كه بر مبنای آنها عمل كند. اطلاعات حاصل از پيش بيني در اين جا, يك ارتباط خصوصي بين پزشك و بيمار است روشن است كه اين اطلاعات با عدم قطعيت همراه است و بيمار است كه بايد تصميم بگيرد با اطلاعات چه كند اما هنگامي كه حالت خطرناك مورد گفتگو است از روان پزشك خواسته مي شود كاري متفاوت را انجام دهد و از او پرسيده مي شود احتمال اين كه يك فرد خاص در آينده به صورت تهاجمي رفتار مي كند چه اندازه است پرسشگر لزوماً بيمار نيست , بلكه يك مقام قانوني يا نهاد اجتماعي است اين امر پرسشهاي اخلاقي را بر مي انگيزد كه در ذات پيش آگهي عادي پزشكي وجود ندارد پيش آگهي روان پزشكي براي بيماري كه خطرناك يا فاقد مسئوليت فرض مي شود ممكن است منجر به سلب آزادي او شود آيا اين امر قابل توجيه است؟ آيا مي توان نقش كنترل كننده پدر گونه اي را كه جامعه به روان پزشك و قاضي داده است به سادگي پذيرفت ؟ اگر اين امر صرفاً به نفع بيمار باشد آن به عنوان يك سير عمل منطقي و انساني آسانتر است, اما اگر بيمار را به طور عمده به نفع مردم ديگر و بدون اين كه صرفاً به نفع او باشد از او سلب كنيم , پذيرش اين امر مشكلتر مي شود و در عين حال بازداشتن بيمار رواني از صدمه زدن به افراد ديگر تقريباً هميشه به نفع او نيز هست.
استفاده از فرايند پيش آگهي در مورد حالت خطرناك: نخستين گام عبارت است از تصميم گيري در اين خصوص كه آيا بيمار مورد نظر دچار يك بيماری رواني قابل مشاهده است يا خير. در صورت وجود بيماری گام بعدي عبارت است از كو شش براي تعيين ارتباط بين رفتار تهاجمي با بيماري فرد. اگر روشن شود ارتباطي وجود ندارد بايد خطر نشان گردد, اما اگر همان گونه كه در مورد اكثريت افراد نابهنجار از نظر رواني كه مهاجم نيز هستند مصداق دارد , شخص احتمال وجود ارتباطي را بين بيماری و پرخاشگري داده و به آن متقاعد شده است آن گاه بايد دانست اين ارتباط چگونه واقع شده است و چه وجوهي از بيماري در زمينه رفتار پرخاشگرانه وجود دارد در چنين مواردي پيش آگهي تهاجم و پيش آگهي بيماري مرتبط هستند و اقدام براي تخفيف بيماري , اقدام براي كاهش حالت خطرناك است در اين مورد نمونه اي ذكر مي شود : مردي دچار دوره هاي راجعه افسردگي عمده است كه در هنگام بيماری به حدي هذياني مي شود كه اعتقاد مي يابد زندگي بي فايده و خود او موجودی بی ارزش است و تنها چاره كار اين است كه خود را بكشد و دنيا را منهدم كند. حين يكي از اين دوره ها همسرش را مي كشد و مي كوشد خود را هم بكشد او تاريخچه ديگري از تهاجم ندارد منطقي است اين مرد را زماني كه نشانه اي از افسردگي ندارد , به عنوان غير خطرناك تلقي كنيم اما اگر افسردگي روان پريشانه او بازگردد بايد وي را به عنوان فردی كه بالقوه در معرض خودكشي و شايد ديگر كشي است در نظر بگيريم و در ضمن ازدواج آتي او را مورد توجه ويژه قرار دهيم در مورد مذكور مراقبت اضطراری ابتدا در بيمارستان و سپس در جامعه مي تواند براي بيمار و عموم مردم منفعت دو سويه يكساني داشته باشد مورد ديگري را مي توان در نظر گرفت و آن بيماري است كه صرفاً براي منفعت جامعه و نه مطلقاً خود او, از آزادي محروم مي شود: فرد بيمار از يك روان پريشي گذرا كه حين آن به شدت مهاجم بوده و ديگري را به قتل رسانده بود, رهايي يافته است اما از بيمارستان مرخص نشده است زيرا آسيب شناسي رواني و سير بيماري او معلوم نيست و اعتماد پزشكي وجود ندارد كه روان پريشي تكرار نشود.
متغيرهاي مهم در پيش بيني خطر تهاجم: در اين جا هفت گروه از متغيرهايي كه در پيش بيني خطرناك اهميت دارند مورد اشاره قرار مي گيرند . متغيرهايي كه در طول زمان احتمال دگرگوني دارند با ستاره مشخص مي شوند و ملاحظه خواهيد كرد كه اين متغيرها در اكثريت هستند:
الف _ عوامل جمعيت شناسي (1 _ تهاجم قبلي 2 _ حملات جنسي قبلي _ سن 4 _ جنس 5 _ نژاد 6 _ وضعيت اجتماعي _ اقتصادي 7 _ سو مصرف مواد مخدر يا الكل 8 _ هوش 9 _ وضعيت زناشويي)
ب _ عوامل محيطي (استرسورها) (حمايت توسط خويشاوندان 2 _ روابط فردي 3 _ اشتغال 4 _ مسكن)
ج _ علايق (1 _ علايق و انحرافات جنسي از جمله ديگر آزاري يا ساديسم جنسي , رابطه با كودكان نابالغ 2 _ خشونت 3 _ بي رحمي 4 _ روشن اجتماعي (عضويت در گروههاي پرخاشگر ) 5 _ نژاد پرستي و قوميت پرستي)
د _ عوامل زمينه اي (1 _ دسترسي به قربانيان بالقوه 2 _ دسترسي به اسلحه 3 _ دسترسي به مواد مخدر يا الكل)
ه _ اعلام نيات و ديدگاهها (1 _ به قربانيان پيشين 2 _ به قربانيان بالقوه آينده 3 _ به كاركنان مراقبت).
و _ ويژگيهاي جسمي (1 _ اندازه 2 _ نيرو 3 _ گژكاري مغزي)
ز _ وضعيت رواني (1 _ احساس تنش 2 _ افسردگي 3 _ افكار بدبيني بويژه در بعد هذياني 4 _ توهمات بويژه دستور صدمه 5 _ مذهبي شدن اغراقي 6 _ حسادت 7 _ خشم , بويژه حملات قهر آميز).
تا به جا شديد آشنايي كلي با رويكرد روان پزشكي نسبت به حالت خطرناك حاصل شده باشد كه اهداف آن عبارتند از : 1 _ ارزيابي عواملي كه منجر به تهاجم بيمار شده است 2 _ مشخص كردن آن عواملي كه استعداد تغيير را دارند 3 _ و سر انجام مداخله براي تغيير عوامل به نحوي كه خطرات تهاجم كاسته شود پس ارزيابي حالت خطرناك در روان پزشكي تنها به عنوان گام نخست مهم است موضوع مهمتر كه البته وابسته به ارزيابي شايسته است تدابيری براي رفع حالت خطرناك مي باشد.
تدابير براي رفع حالت خطرناك : اين تدابير در سه گروه كلي جاي مي گيرد : تامين , مراقبت , حمايت. سطح تامين اعمال شده در مورد يك بيمار بايد هميشه سطح حداقلي باشد كه با ايمني خوب سازگار است سلسله مراتب تامين و مراقبت , از كمترين حد تا بالاترين حد ميتواند به صورت زير باشد :
بدون مراقبت بدون سرپرستي در جامعه مراقبت با سرپرستي در جامعه بخش معمولي روان پزشكي بخش بسته روان پزشكي بيمارستانهاي ويژه مجرمان رواني , تصميم گيري درباره سطح تامين قضاوتي است كه بايد استفاده از حداكثر اطلاعات به عمل آيد عواملي كه در اين تصميم گيری نقش دارند عبارتند از : 1 _ جدي بودن رفتار پرخاشگرانه قبلي 2 _ شدت اختلال رواني 3 _ نوع اختلال رواني و پيش آگهي آن 4 _ دوره احتمالي وجود خطر رفتار تهاجمي 5 _ احتمال برگشت رفتار پرخاشگرانه 6 _ گسترده خدمات درماني و آموزشي قابل دسترسي.
مراقبت بايد در همه سطوح تامين فراهم باشد درجه و نوع مراقبت عرضه شده وابسته است به تعداد كاركنان قابل دسترسي و مهارت آنان اصطلاح مراقبت در اين جا برای رسانيدن مفهوم ضمني ارزيابي مداوم خطر بيمار برای خود و ديگران همراه با آمادگي برای رويارويي , در صورتي كه به ميزان قابل پذيرش افزايش يابد , به كار مي رود.
حمايت به معنی در دسترس بودن روان پزشك در اوقات غير معمول است و شامل ترتيبات ويژه اي است كه در اوقات بحراني لازم است (شامل پذيرش در بيمارستان ادای شهادت در دادگاه و ملاقات در منزل) حمايت مي تواند شامل روان درماني هم شود اما لزوماً چنين نيست.
كاستن از خطر: اين پرسش را كه آيا اين فرد خطرناك است مي توان از نو مطرح كرد نخست مي توان پرسيد در چه موقعيت هايي احتمال دارد وی موجب خطر شود بهتر است تصويری از پرخاشگري وی در زمينه اختلال رواني او, روابط وی , محيط او و فرصتهاي پرخاشگری او ترسيم كرد. سپس مي توان پرسيد در اين ميان چه عواملي را ميتوان تغيير داد و چگونه مي شود اين كار را كرد؟ برای نمونه , پذيرش در بيمارستان ممكن است روابط , موقعيت ها, و فرصتهای اجتماعي بيمار را عوض كند و در ضمن سبب درمان شود كه اختلال روانی بيمار را بهبود مي بخشد يا تعديل مي كند سپس مي توان پرسيد: چگونه و چه هنگام مي توانيم تامين , مراقبت و حمايتي را فراهم كنيم كه حالت خطرناك اين بيمار را به حداقل مي رساند؟ و سرانجام چه هنگام به آن نقطه خواهيم رسيد كه بتوانيم در خارج از بيمارستان مراقبت لازم را برای بيمار فراهم كنيم؟
با توجه به موارد فوق, از تصميم گيری های همه يا هيچ اجتناب ميشود در عوض, طرحی از تدابير ممكن ترسيم مي گردد خطرات تعديل و امكان يك برنامه انعطاف پذير فراهم مي آيد كه آن تنظيم ترتيبات لازم در صورت نياز است از اين پس , بيمار مفروض ما (خطرناك) يا (غير خطرناك) نيست, بلكه انسانی است كه در موقعيت های شناخته شده خطراتی را پديد مي آورد و بايد مورد مراقبت قرار گيرد تا آن خطرات به حداقل برسد.

دكتر فريد فدايی _ روان پزشك

برگرفته از بانک مقالات حقوقی نشر عدالت (تاریخ انتشار 1393/1/4)